Penatalaksanaan Terkini Hipotiroid dan Hipotiroid Kongenital

Penatalaksanaan Terkini Hipotiroid dan Hipotiroid Kongenital

Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-”end organ”, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Hipotiroidisme kongenital (CH) adalah suatu kondisi kekurangan hormon tiroid yang timbul pada saat lahir. Sekitar 1 dari 4000 bayi baru lahir memiliki kekurangan parah fungsi tiroid, sementara lebih memiliki derajat ringan atau parsial. Jika tidak diobati selama beberapa bulan setelah lahir, hipotiroidisme kongenital parah dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan dan keterbelakangan mental permanen. Pengobatan terdiri dari dosis harian hormon tiroid (tiroksin) melalui mulut. Karena pengobatan yang sederhana, efektif, dan murah, hampir semua praktek negara maju skrining bayi baru lahir untuk mendeteksi dan mengobati hipotiroidisme kongenital pada minggu-minggu pertama kehidupan.

Hipotiroidisme kongenital adalah suatu kondisi yang mempengaruhi bayi sejak lahir (kongenital) dan hasil dari hilangnya sebagian atau lengkap fungsi tiroid (hipotiroidisme). Kelenjar tiroid adalah jaringan berbentuk kupu-kupu di leher bagian bawah. Kelenjar itu membuat yodium mengandung hormon yang memainkan peran penting dalam mengatur pertumbuhan, perkembangan otak, dan tingkat reaksi kimia dalam tubuh (metabolisme).

Hipotiroidisme kongenital terjadi ketika kelenjar tiroid gagal untuk mengembangkan atau berfungsi dengan baik. Dalam 80 sampai 85 persen kasus, kelenjar tiroid tidak ada, normal, atau sangat berkurang dalam ukuran (hipoplasia). Dalam kasus-kasus lain, kelenjar tiroid berukuran normal atau besar, tetapi produksi hormon tiroid berkurang atau tidak ada. Jika tidak diobati, hipotiroidisme kongenital dapat menyebabkan cacat intelektual dan pertumbuhan abnormal. Di Amerika Serikat dan banyak negara lain, semua bayi yang baru lahir diuji untuk hipotiroidisme kongenital. Jika pengobatan dimulai pada bulan pertama setelah kelahiran, bayi biasanya berkembang secara normal.

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :

  • Hipotalamus membuat ”thyrotropin releasing hormone (TRH)” yang merangsang hipofisis anterior.
  • Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (”thyroid stimulating hormone = TSH”) yang merangsang kelenjar tiroid.
  • Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (”triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 = thyroxin”) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi : konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.

Studi epidemiologi hipotiroid di Amerika Utara, Eropa, Jepang, dan Australia, menunjukkan bahwa hipotiroidisme kongenital mempengaruhi 1 dari 3.000 sampai 4.000 bayi yang baru lahir. Hipotiroidisme kongenital mempengaruhi lebih dari dua kali lebih banyak perempuan daripada laki-laki.

Mutasi di DUOX2, PAX8, SLC5A5, TG, TPO, TSHB, dan gen TSHR menyebabkan hipotiroidisme kongenital. Mutasi gen menyebabkan hilangnya fungsi tiroid di salah satu dari dua cara. Mutasi pada gen PAX8 dan beberapa mutasi pada gen TSHR mencegah atau mengganggu perkembangan normal dari kelenjar tiroid sebelum kelahiran. Mutasi di DUOX2, SLC5A5, TG, TPO, dan gen TSHB mencegah atau mengurangi produksi hormon tiroid, meskipun kelenjar tiroid hadir. Mutasi pada gen lain yang belum baik ditandai juga dapat menyebabkan hipotiroidisme kongenital.

Kebanyakan kasus hipotiroidisme kongenital yang sporadis, yang berarti mereka terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan dalam keluarga mereka. Diperkirakan 15 sampai 20 persen dari kasus yang diturunkan. Banyak kasus warisan resesif autosomal, yang berarti kedua salinan dari gen dalam setiap sel memiliki mutasi. Paling sering, orang tua dari seorang individu dengan kondisi resesif autosomal masing-masing membawa satu salinan gen bermutasi, tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala kondisi.

Beberapa kasus turunan (orang-orang dengan mutasi pada gen PAX8 atau mutasi gen TSHR tertentu) memiliki pola dominan autosomal dari warisan, yang berarti satu salinan gen diubah dalam setiap sel cukup untuk menyebabkan gangguan.

Manifestasi Klinis

Gejala-gejala hipotiroid adalah seringkali tidak kelihatan jelas. Manifestasi klinis yangt ditimbulkan tidak spesifik. Gangguan itu dapat mirip gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi dan seringkali dihubungkan dengan proses penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh.

Tanda dan Gejala pada Bayi

  • penurunan aktivitas
  • Besar anterior fontanel
  • Kesulitan Makan dan gangguan  berat badan
  • Bertubuh kecil atau pertumbuhan yang buruk
  • penyakit kuning,  Riwayat ikterus lebih dari 3 hari.
  • Stooling Penurunan atau sembelit
  • hypotonia
  • Bila menangis serak. Suara besar dan parau.,
  • Suhu rektal < 35,5˚C dalam 0-45 jam pasca lahir. – Berat badan lahir > 3500 gram; masa kehamilan > 40 minggu.
  • Hernia umbilikalis.
  • Miksedema.
  • Makroglosi.
  • Riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1 kali/hari).
  • Kulit kering, dingin, dan ”motling” (berbercak-bercak).Letargi.
  • Sukar minum.
  • Bradikardia (< 100/menit). Diagnosis dan pengobatan dini penting untuk mencegah mental yang permanen pada penderita.
  • Seringkali, bayi yang terkena digambarkan sebagai bayi yang baikkarena mereka jarang menangis dan mereka tidur sebagian besar waktu.

Gejala pada anak besar :

  • Dengan goiter maupun tanpa goiter.
  • Gangguan pertumbuhan (kerdil).
  • Gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas.
  • Ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum umur 3 tahun.
  • Aktivitas berkurang, lambat.
  • Kulit kering.
  • Miksedema.
  • Tekanan darah rendah, metabolisme rendah.
  • Intoleransi terhadap dingin.

Temuan fisik hipotiroidisme mungkin atau mungkin tidak hadir pada saat lahir. Tanda-tanda meliputi:

  • Fitur wajah kasar
  • Makroglosia
  • Fontanella mayor yang lebar dan fontanella posterior yang terbuka.
  • hernia umbilikalis
  • Berbintik-bintik, kulit dingin, dan kering
  • keterlambatan perkembangan
  • kepucatan
  • myxedema
  • gondok

Gejala-gejala umum 

  • Kelelahan
  • Depresi
  • Kenaikkan berat badan yang sedang
  • Ketidaktoleranan dingin
  • Ngantuk yang berlebihan
  • Rambut yang kering dan kasar
  • Sembelit
  • Kulit kering
  • Kejang-kejang otot
  • Tingkat-tingkat kolesterol yag meningkat
  • Konsentrasi menurun
  • Sakit-sakit dan nyeri-nyeri yang samar-samar
  • Kaki-kaki yang bengkak

Ketika penyakit menjadi lebih berat, mungkin ada bengkak-bengak sekeliling mata-mata, suatu denyut jantung yang melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Dalam bentuknya yang amat besar, hipotiroid yang berat mungkin menjurus pada suatu koma yang mengancam nyawa (myxedema coma). Pada seorang yang mempunyai hipotiroid yang berat, suatu myxedema coma cenderung dipicu oleh penyakit-penyakit berat, operasi, stres, atau luka trauma. Kondisi ini memerlukan opname (masuk rumah sakit) dan perawatan segera dengan hormon-hormon tiroid yang diberikan melalui suntikan.

Bila dilakukan diagnosis secara benar, hipotiroid dapat dengan mudah dan sepenuhnya dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion)

Diagnosis

  • Diagnosis hipotiroidisme primer dikonfirmasi dengan menunjukkan penurunan kadar hormon tiroid serum (total atau  T4 bebas) dan peningkatan kadar thyroid-stimulating hormone (TSH). Jika ibu dicurigai hipotiroidisme dimediasi antibodi, antibodi antitiroid ibu dan bayi dapat mengkonfirmasi diagnosis antibodi tersebut. Merupakan penyebab umum dari hipotiroidisme kongenital.
  • Kombinasi total serum kadar T4 rendah atau normal rendah dan TSH serum dalam kisaran normal menunjukkan thyroid-binding globulin defisiensi (TBG). Gangguan ini menyebabkan kongenital ada konsekuensi patologis, tapi  tidak perlu pemberian hormon tiroid.

Pemindaian tiroid

  • Pemindaian tiroid tidak diperlukan untuk membuat atau mengkonfirmasi diagnosis hipotiroidisme kongenital, tetapi dapat memberikan informasi penting tentang etiologi.
  • Pada scanning tiroid (menggunakan teknesium-99m atau iodin123), tidak adanya penyerapan radionuklida menunjukkan hipotiroidisme athyreotic sporadis tetapi juga dapat terjadi ketika penyerapan diblokir oleh kelebihan iodida atau reseptor tiroid memblokir antibodi. Jika tidak ada serapan yang ditemukan pada isotop pemindaian, ultrasonografi tiroid dapat menunjukkan jaringan tiroid.
  • Tiroid scan juga dapat menunjukkan kehadiran tiroid ektopik, seperti kelenjar lingual atau sublingual, yang juga sporadis. Kehadiran tiroid bilobed di posisi yang tepat atau gondok akan menyarankan baik kesalahan bawaan dari produksi hormon tiroid atau hipotiroidisme sementara atau hyperthyrotropinemia
  • Ultrasonografi dapat menjadi alternatif  atau penambahan skintigrafi tapi mungkin sulit untuk mengungkapkan beberapa kelenjar ektopik.
  • Sebuah radiograf lateral lutut dapat diperoleh untuk mencari epiphysis femoralis distal,. Ini pusat osifikasi muncul pada usia kehamilan sekitar 36 minggu, dan ketiadaan di bayi istilah atau postterm menunjukkan efek prenatal hipotiroidisme

Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinis : Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital.

Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinis

Skore

Hernia umbilicalis

2

Kromosom Y tidak ada (wanita)

1

Pucat, dingin, hipotermi

1

Tipe wajah khas edematus

2

Makroglosi

1

Hipotoni

1

Ikterus lebih dari 3 hari

1

Kulit kasar, kering

1

Fontanella posterior terbuka (>3cm)

1

Konstipasi

1

Berat badan lahir > 3,5 kg

1

Kehamilan > 40 minggu

1

Total

15

Laboratorium :

  • Darah, air kemih, tinja, kolesterol serum.
  • T3, T4, TSH.

Radiologis :

  • USG atau CT scan tiroid.
  • Tiroid scintigrafi.
  • Umur tulang (bone age).
  • X-foto tengkorak .

Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan :

  • In utero : Pemeriksaan USG (ada tidaknya goiter).
  • Post natal :  Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir (setelah hari ketiga) :

Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir dilakukan dengan 3 cara:

  • Pemeriksaan primer TSH.
  • Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah.
  • Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah. Nilai cut-off adalah 25µU/ml. Bila nilai TSH <25µU/ml dianggap normal; kadar TSH >50 µU/ml dianggap abnormal dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH  tinggi > 40 µU/ml dan T4 rendah, < 6 µg/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi dengan kadar TSH  diantara 25-50 µU/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.

Diagnosis Banding

  • Beckwith-Wiedemann Syndrome
  • Goiter
  • Hypopituitarism
  • Iodine Deficiency
  • Panhypopituitarism
  • Thyroxine-Binding Globulin Deficiency
  • Mongolisme Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan faal tiroid secara rutin  epikantus (+), makroglosi (+)   miksedema (-) retardasi motorik dan mental ”Kariotyping”, trisomi 21

Penyebab

  • Penyebab bawaan (kongenital) : Disgenetik kelenjar tiroid: ektopik, agenesis, aplasi atau hipoplasi.,   Dishormonogenesis, ’Hypothalamic-pituitary hypothyroidism’, 
  • Bersifat sementara :  Induksi obat-obatan,Antibodi maternal,Idiopatik. Ibu mendapat: Bahan goitrogen atau Pengobatan yodium radio-aktif.
  • Penyebab yang didapat (”acquired”): Tiroiditis limfositik menahun, Bahan-bahan goitrogen (yodium, tiourasil, dsb), Tiroidektomi, Penyakit infiltratif (sistinosis, histiositosis-X), Defisiensi yodium (gondok endemik), “Euthyroid sick syndrome”, Hipopituitarisme

Penanganan

  • Levothyroxine disarankan untuk pengobatan. Telah direkomendasikan aman, efektif, murah, mudah dikelola, dan mudah dipantau. Beberapa penulis menyarankan bahwa bentuk generik mungkin sama efektifnya dengan obat bermerek
  • Sediaan hormon dalam bentuk pil dapat diberikan dengan tepat. Pil dapat hancur dalam sendok, dilarutkan dengan sedikit ASI, air, atau cairan lainnya segera sebelum pemberian, dan diberikan kepada anak dengan jarum suntik atau pipet. Pil tidak boleh dicampur dalam botol penuh susu formula. Balita mudah mengunyah tablet tanpa masalah atau keluhan.
  • Rejimen dosis optimum dan pemantauan laboratorium tindak lanjut belum ditentukan. dosis awal 10-15 mcg / kg / d, setara dengan dosis awal 50 mcg di banyak bayi baru lahir, telah direkomendasikan.  Sama-sama baik hasilnya, tetapi dengan thyroid-stimulating hormone yang lebih tinggi (TSH) tingkat, telah dilaporkan dengan setengah dosis awal ini (25 mcg / d).

 

Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.

Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut :

Umur

Dosis µg/kg BB/hari

0-3 bulan

3-6 bulan

6-12 bulan

1-5 tahun

2-12 tahun

> 12 tahun

10-15

8-10

6-8

5-6

4-5

2-3

Kadar T4 dipertahankan di atas pertengahan nilai normal.

  • Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat dilakukan therapeutic trial sampai usia 3 tahun dimulai dengan dosis rendah dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan bertahap atau dengan dosis pemberian + 100 μg/m2/hari.Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung dari etiologi hipotiroid.

Hormon Tiroid Obat ini diberikan untuk melengkapi hormon tiroid pada pasien dengan hypothyroidism. Levothyroxine adalah bentuk yang diinginkan dari penggantian hormon tiroid pada semua pasien dengan hypothyroidism. [69] tiroid Diparut dan dikeringkan adalah obat usang yang terbuat dari jaringan hewan dikumpulkan. Tiroid kering sebaiknya tidak digunakan.

  • Levothyroxine (levothroid, levoxyl, Synthroid) Dikenal sebagai L-tiroksin, T4, dan tiroksin. Sebuah hormon tiroid dengan catatan terbukti keamanan, kemanjuran, dan kemudahan penggunaan. Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan. Terlibat dalam pertumbuhan normal, metabolisme, dan pengembangan.

Evaluasi

    • Anak-anak dengan hipotiroidisme kongenital harus dipantau secara klinis dan biokimia. Parameter klinis harus mencakup pertumbuhan linier, berat badan, perkembangan perkembangan, dan kesejahteraan secara keseluruhan.
    • Pengukuran laboratorium T4 (total atau gratis T4) dan TSH harus diulang 4-6 minggu setelah memulai terapi, maka setiap 1-3 bulan selama tahun pertama kehidupan dan setiap 2-4 bulan selama tahun kedua dan ketiga. Pada anak-anak usia 3 tahun dan lebih tua, interval waktu antara pengukuran dapat ditingkatkan, tergantung pada keandalan pengasuh pasien. Sebagai perubahan dosis dibuat, pengujian harus lebih sering.
    • Kemungkinan terjadinya hipertiroidisme perlu diwaspadai. Dosis yang berlebihan dapat mengakibatkan takikardia, kecemasan berlebihan, gangguan tidur, dan gejala tirotoksikosis yang lain. Pemberian tiroksin berlebihan jangka lama mengakibatkan terjadinya kraniosinostosis. Pemeriksaan fungsi tiroid.
    • 2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis.
    • Apabila fase perkembangan otak sudah dilalui, pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sampai 6 bulan sekali dengan mengevaluasi pertumbuhan linear, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa serta kemampuan akademis untuk yang sudah bersekolah.
    • Umur tulang dipantau tiap tahun.
    • Evaluasi perkembangan dan psychoneurological harus dipertimbangkan pada semua bayi dengan hipotiroidisme kongenital. Evaluasi tersebut sangat penting pada anak-anak yang pengobatannya ditunda atau tidak memadai. Seperti disebutkan di atas, bayi didiagnosis dini yang memiliki tanda-tanda terdeteksi hipotiroidisme pada saat diagnosis juga pada peningkatan risiko masalah perkembangan. Setiap anak, perkembangan sekolah harus dipantau dan orang tua didorong untuk mencari evaluasi awal dan intervensi sesegera masalah diakui.
    • Reevaluasi setelah penarikan pengobatan harus dipertimbangkan pada usia 3 tahun. Jika anak tetap hipotiroid pada usia 3 tahun, penggantian hormon thyroid dan pemantauan medis biasanya diperlukan untuk kehidupan.
    • Pencegahan Suplemen diet iodida dapat mencegah gondok endemik dan kretinisme, tetapi tidak hipotiroidisme kongenital sporadis. Iodisasi garam adalah metode biasa, namun minyak goreng, tepung, dan air minum juga telah iodinasi untuk tujuan ini. Suntikan intramuskular long-acting minyak beryodium (lipiodol) telah digunakan di beberapa daerah, dan lipiodol juga bisa efektif.
    • Pelaksanaan dengan baik program skrining bayi yang baru lahir telah membuat diagnosis bayi dengan hipotiroidisme kongenital mungkin dalam 3 minggu pertama kehidupan. Dengan pengobatan dini dan memadai, gejala sisa dapat dihilangkan di sebagian dan diminimalkan dalam sisanya.
    • Diagnosis dini dan pengobatan hipotiroidisme kongenital mencegah keterbelakangan mental yang berat dan komplikasi neurologis lainnya.  Bahkan dengan pengobatan dini, beberapa anak menunjukkan keterlambatan ringan di berbagai bidang seperti pemahaman membaca dan berhitung di kelas tiga.
    • Bayi dengan usia tulang tertunda pada diagnosis atau waktu yang lebih lama untuk menormalkan kadar hormon tiroid memiliki hasil yang lebih buruk. Meskipun terus membaiknya IQ telah didokumentasikan pada pasien yang diobati sampai remaja, beberapa masalah kognitif dapat bertahan. Ini mungkin termasuk masalah dalam visuospatial, bahasa, dan fungsi motorik halus. Cacat dalam memori dan perhatian juga dapat timbul.
    • Orang tua harus dididik tentang gangguan anak mereka, masalah potensial yang terkait dengan ada pengobatan atau perawatan yang tidak memadai, dan manfaat dari pengobatan dini dan tepat. Ini harus mencakup petunjuk pada administrasi yang tepat dari obat dan bagaimana dan kapan untuk menindaklanjuti dengan dokter. Karena masalah belajar yang mungkin, bahkan dengan diagnosis dini dan pengobatan, orang tua harus dianjurkan kapan untuk mencari evaluasi psikomotorik dan pendidikan dan intervensi. Program intervensi anak usia dini, jika tersedia, harus didorong.
    • Ketika kesalahan bawaan dari produksi hormon tiroid dicurigai, konseling genetik harus disediakan.

Referensi

  • Stoll C, Dott B, Alembik Y, Koehl C. Congenital anomalies associated with congenital hypothyroidism. Ann Genet. 1999;42(1):17-20.
  • Zakarija M, McKenzie JM, Eidson MS. Transient neonatal hypothyroidism: characterization of maternal antibodies to the thyrotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab. May 1990;70(5):1239-46.
  • Brown RS, Bellisario RL, Botero D, Fournier L, Abrams CA, Cowger ML. Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor-blocking antibodies in over one million babies. J Clin Endocrinol Metab. Mar 1996;81(3):1147-51.
  • Parks JS, Lin M, Grosse SD, Hinton CF, Drummond-Borg M, Borgfeld L. The impact of transient hypothyroidism on the increasing rate of congenital hypothyroidism in the United States. Pediatrics. May 2010;125 Suppl 2:S54-63.
  • Fisher DA. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant. In : Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Saunders, 2002 : 161-82.
  • Styne DM. Disorders of the Thyroid Gland. In: Core Handbooks in Pediatrics – Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2004 : 83-108.
  • Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005 : 171-90.
  • Fort PF, Brown RS.Thyroid Disorders in Infancy. In : Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology. New York : Marcel Dekker, 1996 : 369-81.

KESALAHAN UTAMA PARA ORANG TUA SAAT MENGKONSULTASIKAN ANAKNYA KE DOKTER ADALAH SELALU MENGATAKAN : “DOK, SAYA MINTA VITAMIN AGAR ANAK SAYA NAFSU MAKANNYA BAGUS” SEHARUSNYA SAAT KE DOKTER MENGATAKAN ” DOK, MENGAPA ANAK SAYA SULIT MAKAN ? DAN BAGAIMANA CARA PENANGANAN TERBAIK ?”

BERGANTI-GANTI VITAMIN ATAU PEMAKAIAN VITAMIN JANGKA PANJANG ADALAH BUKTI KEGAGALAN DALAM MENCARI PENYEBAB SULIT MAKAN PADA ANAK. KARENA BEGITU VITAMIN DIHENTIKAN MAKA ANAK SULIT MAKAN LAGI, BAHKAN KADANG DIBERI VITAMIN APAPUN ATAU BERGANTI-GANTI VITAMIN TETAP SAJA MAKAN SULIT.

PENANGANAN TERBAIK ADALAH HARUS DICARI PENYEBABNYA DAN TANGANI SEGERA DENGAN BIJAK. GANGGUAN FUNGSI SALURAN CERNA PENYEBAB TERSERING. BILA TERDAPAT GANGGUAN SALURAN CERNA SEBAGAI PENYEBAB TERSERING HARUS DICARI DAN DIIDENTIFIKASI MAKANAN PENYEBAB YANG MENGGANGGU SALURAN CERNA.

.

100 Favorites Articles for Professional

.

.

www.pickyeatersclinic.com

supported by

PICKY EATERS AND GROW UP CLINIC (Klinik Khusus Kesulitan Makan dan Gangguan Berat Badan)  GRoW UP CLINIC JAKARTAYudhasmara Foundation  GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, phone (021) 44466103 – 97730777 email : judarwanto@gmail.com narulita_md@yahoo.com http://pickyeatersclinic.com

WORKING TOGETHER SUPPORT TO THE HEALTH OF ALL BY CLINICAL, RESEARCH AND EDUCATIONS. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and young adult
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***
Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Clinical – Editor in Chief : Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician email : judarwanto@gmail.com Twitter: @WidoJudarwanto http://www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Curriculum Vitae Dr Widodo judarwanto, Pediatrician

We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, Picky Eaters and Grow Up Clinic, Information Education Network. All rights reserved

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s