Kontroversi tentang diagnosis dan penatalaksanaan penyakit alergi anak, Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K)

KONTROVERSI TENTANG DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENYAKIT ALERGI ANAK

Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K)

Pendahuluan

Kondisi alergi, dengan asma sebagai penyakit kronis yang paling umum pada anak-anak di sebagian besar negara maju. Sekitar 80% dari anak-anak asma peka terhadap aeroalergen, bulu binatang dan tungau debu rumah. Kumulatif prevalensi asma pada masa anakanak mungkin 39%. Alergi makanan dan anafilaksis semakin banyak dijumpai. Untuk penunjang diagnosis dapat digunakan pengukuran in vivo dan in vitro dari alergen spesifik Imunoglobulin E. Imunoterapi sublingual, parenteral secara luas dipraktekkan secara internasional untuk penyakit alergi karena kepekaan aeroallergen.

Prosedur ini mungkin bisa mengubah riwayat alami penyakit reaktif aeroallergen di saluran napas atas dan bawah. Spesifik induksi toleransi oral merupakan ujung tombak penatalaksanaan alergi saat ini. Clemens von Pirquet dan Béla Schick, mengemukakan istilah alergi pertama kali, untuk menggambarkan “keluar dari kelaziman”, reaksi antibody dan alergen yang menyebabkan hiper sensitifitas tipe 1.

Uji IgE invitro versus invivo Diagnosis dan manajemen penyakit alergi memiliki hubungan erat dengan patofisiologi. Karena penyakit alergi adalah multifaktorial, diagnosis dan manajemen bervariasi dari waktu ke waktu tergantung pada perkembangan ilmu pengetahuan, dan kontroversi muncul menyusul penemuan baru. Perbedaan juga muncul karena penemuan alat-alat diagnostik baru dan obatobatan baru. Penemuan imunoglobulin E (IgE) oleh Ishizaka dan Ishizaka pada tahun 1960 dan pengembangan laboratorium praktis berarti mengukur jumlah yang sangat kecil dari total IgE dan alergen-IgE spesifik dalam darah, adalah petanda zaman dalam sejarah imunologi. Ada dua cara umum menunjukkan antibodi IgE yang digunakan dalam diagnosis sehari-hari: in vivo alergen uji cucuk kulit (SPT), dan sebagai pengukuran in vitro serum IgE alergen spesifik, menggunakan ImmunoCAP.

ImmunoCAP. 

Dokter harus menyadari sistem laboratorium yang mereka gunakan, karena sebagian besar literatur internasional berkaitan dengan ImmunoCAP dan pendahulunya ada sangat sedikit perbandingan langsung dari kinerja masing-masing sistem uji yang karakteristik. SPT ini pertama kali dijelaskan oleh Blackley pada tahun 1873 sebagai sarana untuk menunjukkan sensitisasi serbuk sari. Aman, praktis dan sangat dapat diterima orangtua dan anak untuk melihat sensitivitas alergen pada bayi dan anak-anak. Sejumlah kecil alergen standar diperkenalkan epicutan, menggunakan jarum tunggal atau ganda standar. Alergen menjembatani IgE pada sel mast mengeluarkan histamin dan mediator peradangan. Dalam 10 menit teraba papul atau bintul gatal. Wheal tersebut diukur dengan menggunakan penggaris, dan dicatat ratarata dua diameter tegak lurus (tercatat dalam mm) atau dicatat dalam mm2, dengan menggunakan laser pembaca. Praktek lama membandingkan ukuran wheal dengan respon terhadap kontrol histamin tidak lagi didukung, sekarang dapat menggunakan ukuran wheal mutlak dinyatakan dalam mm untuk memprediksi reaktivitas klinis, sebagaimana dinilai dalam provokasi makanan.

Ada yang berpendapat masih perlu untuk menggunakan kontrol positif histamin, untuk memastikan bahwa anak sebenarnya mampu untuk merespon wheal dan flare sehingga memvalidasi respon apapun wheal yang ditimbulkan oleh alergen), dan tidak minum anti-histamin, yang akan memblokir respon tersebut. Negatif (saline) kontrol selalu digunakan untuk memastikan bahwa anak tidak memiliki dermographism atau sensitivitas tekanan. SPT dapat dilakukan pada bayi dan anak-anak dan dicatat untuk keamanan dan penerimaan. Hal ini dapat dilakukan pada anak-anak berisiko rendah. Sebagian besar reaksi negatif terhadap SPT terjadi pada subyek dengan kondisi alergi tidak stabil, terutama inhalansia asma alergi.

Prick–prick testing

  • Beberapa alergen, terutama mereka yang berasal dari buah dan sayuran, tidak stabil dan cara terbaik untuk menunjukkan kepekaan terhadap makanan [dalam kasus seperti sindrom alergi oral (OAS)] adalah dengan menggunakan buah-buahan dan sayuran segar, dipotong dan tetes jus ditempatkan pada kulit dan lancet didorong melalui tetesan ini atau lanset dimasukkan ke dalam buah dan kemudian langsung ditusukkan ke lengan (‘metode tusukan-tusukan’). Karena masih ada unit standar yang diterima secara universal reaktivitas untuk solusi SPT, beberapa unit tidak pernah menggunakan solusi SPT tersedia secara komersial dan hanya menggunakan makanan segar, seperti susu sapi, putih telur.
  • Pengujian awal tidak digunakan dalam praktek klinis. Pengujian intradermal, dimana dosis yang jauh lebih besar dari alergen (sekitar 200 kali lebih besar dari SPT) disuntikkan ke dalam kulit, kini umumnya dicadangkan untuk identifikasi sensitivitas obat, terutama obat anestesi.
  • Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa yang volar aspek lengan bawah digunakan, pada bayi belakang adalah yang terbaik. Penting untuk tidak menggunakan terlalu banyak alergen ketika pengujian sebagai SPT spesifik, terutama untuk alergen makanan umum, tetapi tidak cukup sensitif. Prevalensi penyakit alergi dalam populasi yang diuji memiliki efek yang kuat dengan sensitivitas 50% dalam penelitian berbasis populasi, tetapi tingkat spesifisitas yang lebih tinggi hingga 90% pada populasi dimaksud. Pengujian harus dibatasi kepada alergen yang terlibat oleh anamnesa [misalnya, dalam tes asma untuk tungau debu rumah (HDM), kucing, rumput] atau di mana ada kemungkinan tinggi alergi (dalam uji bayi untuk susu dan telur , misalnya atau pada anak yang lebih tua dibenarkan untuk menguji kulit dengan ekstrak kacang).
  • Telah dibuktikan bahwa di atas ukuran wheal tertentu untuk susu, telur dan kacang tanah (masing-masing 7 dan 8 mm), reaksi positif yang universal terlihat pada challenge makanan terbuka. Namun, ini tidak berlaku untuk gandum, ikan atau kedelai.

In vitro IgE

Pengalaman adalah bahwa mengukur IgE total jarang menambah proses diagnostik di klinik alergi, seperti kebanyakan anak yang terlihat telah menaikkan tingkat prevalensi penyakit atopik pada populasi disebut harus mendekati 80-90%. IgE total bukanlah gambaran alergi, tetapi mungkin berguna dalam interpretasi hasil IgE spesifik ketika IgE total sangat tinggi. Hal ini penting untuk memberikan rincian klinis yang akurat pada formulir permintaan untuk memungkinkan laboratorium untuk menawarkan tes yang optimal. Pengalaman traumatis bagi anak-anak untuk pengambilan darah, dan ini harus dihormati bila laboratorium berurusan dengan sampel pediatrik. Banyak laboratorium akan menghemat serum untuk beberapa minggu untuk memungkinkan pengujian selanjutnya yang akan dilakukan pada sampel yang sama bila diperlukan. Terlepas dari kontroversi apakah uji in vivo atau invitro yang lebih akurat, saat ini para klinisi banyak yang mengadopsi keduanya sebagai penunjang diagnosis. Uji invivo dilakukan dahulu sebagai penapis atopi, bila uji invivo positif dilanjutkan dengan uji invitro sehingga lebih akurat. Untuk alergi makanan semua sepakat Double Blind Placebo Controlled Food Challenge sebagai sarana diagnosis baku emas.

Keadaan Alergi spesifik: Alergi Makanan

  • Secara akademis standar emas dari diagnosis alergi makanan adalah Double Blind Placebo Controlled Food Chellenge. Kontroversi ada di tingkat praktis dimana Challenge terbuka (Open Challenge) lebih feasible untuk determianasi atopi, diagnosis dan sensitisasi terhadap makanan. Proporsi terbesar dari bayi dan anak dirujuk untuk evaluasi adalah untuk klarifikasi yang diduga reaksi merugikan alergi terhadap makanan. Tantangan terbuka, tantangan doubleblind, pada bayi muda dan anak-anak menghasilkan temuan alergen yang sama yaitu susu sapi, telur dan kacang. Beberapa praktisi melakukan tantangan (challenge) makanan terbuka awal jika ada keraguan klinis tentang diagnosis atau hasil tes bertentangan dengan klinis.
  • Challenge makanan juga digunakan untuk menyelidiki sensitisasi asimtomatik terhadap makanan jika terdeteksi pada saat diagnosis, dan untuk menentukan resolusi alergi makanan. Tantangan Makanan buta, jarang dilakukan dalam praktek pediatrik rutin, berbeda dengan protokol penelitian di mana tes standar emas double-blind, placebocontrolled food challenge diperlukan.
  • Setelah alergi makanan dikonfirmasi dengan challenge terbuka, menghindari makanan yang diperlukan. Hal ini bisa sangat mudah jika makanan khas dan mudah diidentifikasi. Bila identifikasi makanan penyebab belum bisa ditentukan Diet eliminasi awal diperlukan. Kontroversi terjadi tentang regimen diet yang digunakan dalam eliminasi awal. Ada perbedaan antara senter yang satu dengan yang lain, hal ini terjadi karena perbedaan paparan dan budaya makanan di masing masing daerah. Di Surabaya digunakan regimen eliminasi awal: Buah, Susu sapi, Telur, Ikan dan Kacang sebagai diet eliminasi awal, dilakukan selama 3 minggu disusul dengan profokasi atau challenge satu persatu selama 1 minggu untuk setiap 1 makanan. Regimen diet yang lain adalah Minimal Diet 1, Minimal Diet 2, Egg and Fish free diet dan His Own Diet yang dtrapkan untuk kondisi alergi tertentu. Regimen-2 ini akan mendapat kotroversi yang hebat bila dikemukakan di senter lain.

Soy Formula

  • Soy Formula untuk Pencegahan alergi dan intoleransi makanan Ada data yang bertentangan tentang formula kedelai untuk pencegahan alergi dan intoleransi makanan. Systematic review tentang topik ini menunjukkan bahwa menyusui dengan susu formula kedelai tidak dapat direkomendasikan untuk pencegahan alergi atau intoleransi makanan. Formula kedelai secara rutin direkomendasikan untuk bayi dengan riwayat keluarga alergi susu untuk pencegahan sekunder. Yaitu ketika telah terjadi gejala alergi sedangkan asi sudah tidak bisa lagi diberikan.
  • Ada kontroversi utama dalam penggunaan susu formula kedelai ini.
  1. Pertama mengenai kandungan fitoestrogen dalam formula ini,
  2. Kedua mengenai kegunaan untuk alergi yang Non IgE mediated.
  3. Ketiga tentang pemberian pada usia bayi dibawah 6 bulan,
  4. Keempat mengenai penggunaan transgenik soya sebagai bahan pembuatan formula soya,
  5. Kelima mengenai terjadinya alergi soya dikemudian hari pada bayi bayi yang diberi formula soya.
  6. Masih ada lagi kontroversi yang lain misalnya kandungan phitates, gula yang digunakan pada formula kedelai, tingginya kadar aluminium dan sodium yang termasuk kontroversi minor.
  • Beberapa literature menyebutkan beberapa keuntungan formula soya antara lain aktifitas antioksidan dan kegunaanya dalam pencegahan penyakit koroner.

Probiotik untuk Pencegahan Alergi

  • Percobaan Acak Kontrol telah menunjukkan efek yang menguntungkan dalam penggunaan probiotik untuk memodulasi penyakit alergi untuk menggeser keseimbangan Th1 dan Th2 dalam mendukung perbaikan alergi. Tapi review sistematis mengenai probiotik untuk mencegah alergi masih kontrversial. Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penambahan probiotik untuk bayi untuk pencegahan primer penyakit alergi atau intoleransi makanan. Imunomodulator efek Probiotik: Probiotik mikroorganisme paling penting yang terlibat dalam stimulasi kekebalan usus adalah ekspansi klonal dari B-limfosit IgA + dan respon imun bawaan.
  • Besarnya stimulasi itu tidak meningkatkan respon imun inflamasi. Mereka menginduksi up-atau down- respon bawaan untuk mempertahankan homeostasis usus. Meskipun populasi sel T tidak diubah dalam lamina propria usus, kita tidak bisa mengecualikan aktivasi T-cell sebagai sumber dari sitokin.
  • Dalam banyak uji coba terkontrol secara acak, probiotik memiliki efek menguntungkan dalam menurunkan peradangan kronis pada alergi, tetapi sedikit yang diketahui dari meta-analisis. Ada bukti yang cukup untuk menentukan peran suplemen prebiotik susu formula untuk pencegahan penyakit alergi dan hipersensitivitas makanan. Satu percobaan kecil oligosakarida prebiotik dengan kelebihan kerugian melaporkan penurunan eksim dalam formula bayi yang diberi susu sapi. Percobaan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah temuan ini terus berlanjut selama jangka waktu yang lama, berlaku untuk manifestasi penyakit alergi, terkait dengan penurunan sensitisasi alergen, dan bisa direproduksi
  • Pemberian simbiotik mengurangi kejadian Asma dari bayi yang menderita Dermatitis Atopika. Probiotik untuk penderita alergi, Inflammatory Bowel Disease, auto imun membangkitkan keseimbangan kearah Treg melalui resptor TLR2, TLR4, TLR6. Probiotik Menyebabkan Keseimbangan intestinal dan sistem imun menurunkan kejadian penyakit alergi. Probiotic merangsang klonal CD4 T limfosit berperan dalam perbaikan penyakit alergi.

Susu formula terhidrolisis sapi untuk pencegahan alergi

  • Tidak ada bukti untuk mendukung formula terhidrolisis dibandingkan dengan ASI eksklusif untuk pencegahan alergi atau intoleransi makanan. Sampai uji kualitas tinggi yang dilakukan yang membandingkan susu formula terhidrolisa pemberian ASI, susu formula terhidrolisa tidak harus secara rutin ditawarkan kepada bayi untuk mencegah alergi atau intoleransi makanan dalam preferensi untuk ASI.
  • Tidak ada bukti manfaat dari penggunaan formula hidrolisat dalam preferensi untuk ASI untuk awal.
  • Pada bayi dengan risiko tinggi alergi yang tidak dapat secara eksklusif ASI, ada bukti terbatas bahwa suplementasi berkepanjangan dengan rumus dihidrolisis sebagai lawan susu sapi formula mengurangi risiko alergi. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat asma, eksim atau rhinitis.

Alergi Hirupan

  • Kontroversi penggunaan rutin uji radioallergosorbent (RAST) untuk awal diagnosis inhalansia alergi terutama menyangkut biaya untuk pasien. Disajikan adalah metode untuk memanfaatkan RAST, dengan semua keuntungan yang melekat, dengan biaya yang kompetitif untuk kedua negatif dan positif. Penggunaan awal dari “screening” RAST yang memanfaatkan sekitar sepertiga jumlah tes dalam biasa RAST penuh dianjurkan. Ketika semua tanggapan pada RAST skrining negatif, pengujian RAST lebih lanjut membuktikan umumnya tidak perlu. Untuk responden positif, RAST skrining sering menghilangkan kebutuhan serbuk sari tambahan dan/atau cetakan pengujian alergen.
  • Penelitian yang dipresentasikan menggambarkan keberhasilan teknik ini. Bagian latar belakang disediakan untuk membiasakan pembaca dengan modalitas umum yang tersedia untuk menguji dan mengobati alergi inhalansia IgEmediated.
  • Alergi konjungtivitis dan rinitis alergi yang umum dan memiliki efek sosio-ekonomi yang signifikan karena kinerja sekolah yang buruk, penurunan kualitas hidup dan lainnya langsung dan tidak langsung mempengaruhi biaya kesehatan. Alergen utama dari serbuk sari (rumput, pohon dan gulma), hewan peliharaan (kucing, anjing, kelinci, kuda) dan HDM. IgE spesifik tes untuk semua alergen ini tersedia.
  • Hal yang menarik tentang bagaimana kecil alergen yang dibutuhkan untuk membangkitkan respon (perkiraan untuk serbuk sari harian atau paparan tungau adalah 5-50 ng / hari) menunjukkan sifat yang sensitif dari sistem IgE. Sangat mudah untuk memberikan saran dan mempromosikan penghindaran aeroallergen, tapi sangat sulit untuk mencapai atau mempertahankan. HDM dan bulu kucing yang umum alergen ‘abadi’ dan pengobatan farmakologis mungkin diperlukan sepanjang tahun.
  • Kortikosteroid hirupan sangat efektif dalam kebanyakan kasus rhinitis alergi, tetapi tidak mengubah kondisi sejarah alam. Meta-analisis subkutan (SCIT) dan imunoterapi sublingual untuk HDM menunjukkan bahwa mereka adalah pengobatan yang efektif dalam alergi saluran napas. Ada penelitian menarik (dari berbagai kekuatan desain) untuk menunjukkan bahwa alergen (SCIT) monoterapi mencegah perkembangan sensitisasi terhadap aeroalergen lain dan timbulnya asma.

House dust mite

  • Mungkin mengejutkan bahwa peran alergen di asma anak masih diperdebatkan. Pada 1970-an, Sarsfield menunjukkan bahwa 85% dari anak-anak dengan asma klinik rawat yang peka terhadap House Dust Mite. Sensitisasi alergen merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan dalam setiap anak asma. Tindakan menghindari alergen sulit dalam lingkungan rumah tangga, dan efektivitasnya tampaknya meragukan.
  • Pemberian Human anti-IgE (Omalizumab ®, Novartis) menhasilkan penurunan drastis IgE spesifik (tapi tidak total) dalam serum. Penggunaannya dalam kasus asma sulit dewasa berhasil dan efektivitas biaya tampaknya sebanding dengan agen hayati lainnya yang digunakan dalam kondisi kronis lainnya. Penggunaannya pada anak-anak masih di bawah review, ada perbaikan penggunaan dalam kasus asma anak sulit.
  • Baru-baru ini, ada kontroversi tentang hubungan antara sering menggunakan 2-agonis dan morbiditas serta mortalitas. Pedoman NAEP merekomendasikan bahwa pasien dengan asma harus menggunakan inhaler 2-agonis tidak lebih dari 8 hirupan harian. Namun, 11% dari semua pasien dan 20% dengan asma berat dilaporkan menggunakan inhaler beta 2-agonis lebih dari 8 kali sehari. Persentase berlebihan meningkat secara substansial sebagai tingkat keparahan yang meningkat.
  • Antagonis leukotrien telah digunakan untuk pengelolaan asma dalam dekade terakhir. Laporan tingkat keberhasilan telah terkumpul. Metaanalisis tidak mendukung temuan ini. Memang sesungguhnya leukotrien antagonis tidak bisa digunakan sendiri dalam penanganan asma. Penggunaan bersama beta 2 agonis, xantin dan steroid sangat efektif, bahkan sangat mengurangi kebutuhan beta 2 agonis dan steroid.
  • Meta-analisis menunjukkan bahwa Inhalasi Cortiko Steroid berguna pada bayi dan anak-anak prasekolah dengan mengi persisten/asma dalam mengurangi eksaserbasi (hampir di 40%) dan penarikan yang disebabkan oleh eksaserbasi (hampir di 50%) dibandingkan dengan plasebo independen usia, diagnosis, atopi, modus dari disampaikan, dan ICS digunakan. Juga, bayi/anak-anak prasekolah dengan ICS menunjukkan penggunaan yang kurang akan kebutuhan albuterol dan skor klinis (perubahan skor gejala) dan fungsional (perubahan PEF dan FEV1 dari baseline) peningkatan yang lebih besar dibandingkan pada plasebo.
  • Studi yang lebih dahulu menghasilkan hasil yang bertentangan tentang kemanjuran ICS pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Namun, 2 uji klinis jangka panjang yang besar pada balita dengan asma risiko tinggi menunjukkan bahwa meskipun terapi ICS rutin mengontrol episode mengi persisten/parah dan meningkatkan fungsi paru-paru, ICS tidak mengubah perkembangan/keparahan penyakit yang mendasari dan berkaitan dengan efek mengganggu pada pertumbuhan. Meskipun demikian, pedoman, praktek, dan laporan gugus tugas baru-baru ini semua direkomendasikan percobaan 3 bulan ICS dengan tindak lanjut berkaitan dengan respon terhadap pengobatan. Oleh karena itu tampaknya masuk akal untuk melakukan pendekatan yang lebih kritis terhadap penggunaan ICS pada anak-anak usia prasekolah dengan wheezing berulang.
  • 34. Anafilaksis Injeksi intramuskular dosis yang tepat adrenalin (epinefrin) adalah pengobatan pilihan pada bayi dan anak-anak dengan anaphylaxis. Untuk bayi dengan berat kurang dari 10 kg ada dilema mengenai dosis. Dosis yang benar adalah 0 .1 ml per kg berat badan dari 1000 pengenceran 1:10 adrenalin. Kepedulian tentang tersedianya tabel berat badan yang sesuai untuk bayi yang sebagian diimbangi oleh dua faktor: relatif dari kebutuhan adrenalin dalam kelompok usia ini dan kapasitas fisiologis anak untuk mentoleransi adrenalin yang lebih baik daripada orang dewasa. Konsensus yang berkembang bahwa lebih baik untuk mengobati bayi dengan sedikit terlalu banyak adrenalin intramuskular daripada tidak memberikan adrenalin apapun. Infus dengan dosis yang tidak sesuai mungkin fatal. Kriteria medis lebih selektif, berdasarkan pada tingkat keparahan reaksi (setiap mengi, spasme laring, asma, batuk, hipotensi, kolaps atau kehilangan kesadaran membutuhkan adrenalin).
  • Perlindungan utama anak-anak ‘anafilaksis’ adalah identifikasi reaktivitas diikuti dengan strategi untuk menghindari alergen yang relevan. Kontroversi muncul dalam penggunaan reseptor H2-antagonis dalam anafilaksis yang juga menderita urtikaria. Antihistamin ini telah menunjukkan efektifitasnya dalam banyak kasus. Mereka yang Pro mengatakan bahwa secara teoritis H2-antagonis mengisi reseptor H2, sehingga histamine mengisi reseptor H3 menyebabkan down regulasi pada reseptor H1, dan secara klinis memberikan hasil terapeutis yang lebih baik dibanding pemberian H1 antagonis sendiri. Mereka yang Kontra mengatakan tidak ada meta-analisis mendukung tindakan ini. Kubu Pro berpendapat, untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa tidak perlu menunggu meta analisis.
  • Kesimpulan Banyak dari bidang alergi pediatrik yang dilakukan adalah sederhana dan mudah, memberikan diagnostik dan manajemen untuk alergi makanan, alergi inhalansia, asma, eksim, rhinitis dan alergi obat. Masalah utama adalah kontroversi tentang diagnosis dan manajemen. Masalah utama diagnosis adalah apakah tes vivo atau in vitro tes untuk digunakan dalam penentuan atopi. Penggunaan probiotik dalam pengelolaan alergi didukung oleh banyak uji coba terkontrol secara acak, tetapi sedikit yang diketahui dari meta-analisis.
  • Meta Analisis menunjukkan manfaat imunoterapi untuk asma, kontroversi masih ada mengenai potensi efek samping dari prosedur ini. Pedoman internasional terbaru merekomendasikan penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis rendah sebagai obat pengendali, studi yang lebih dahulu menunjukkan hasil yang bertentangan tentang kemanjuran Inhalasi Cortikosteroid pada anak-anak di bawah usia 5 tahun.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s