Hepatitis A, Penyakit Yang Dapat Dicegah Imunisasi

Hepatitis A, Penyakit Yang Dapat Dicegah Imunisasi

 

Penyakit Hepatitis A disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh kotoran atau tinja penderita biasanya melalui makanan atau fecal – oral, bukan melalui aktivitas seksual atau melalui darah. Hepatitis A paling ringan dibanding hepatitis jenis lain (B dan C). Sementara hepatitis B dan C disebarkan melalui media darah dan aktivitas seksual dan lebih berbahaya dibanding Hepatitis A.  Penyakit kuning pada orang dewasa sebagian besar atau 70-85% penyebabnya adalah infeksi Hepatitis A. Kasus ini sangat jarang terjadi pada bayi dan anak di bawah usia 2 tahun.

Hepatitis A termasuk satu penyakit Hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatotropik. Virus hepatitis A tergolong picornavirus dan menular melalui kontak erat dan jalur oral-fekal misalnya memakan makanan minuman yang tercemar oleh virus ini. Indonesia merupakan daerah endemis hepatitis virus A. Hepatitis A menginfeksi hati dan menyebar melalui kontak dekat, termasuk kontak  barang di rumah khususnya pada anak-anak. Juga dapat ditularkan melalui  makanan oleh orang yang tidak menerapkan praktek higiene.  Cara penularannya melalui fecal oral yaitu melalui makanan yang terkontaminasi oleh tinja yang terinfeksi. Virus ditemukan pada tinja dan mencapai puncak 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala dan berkurang secara cepat setelah timbulnya gejala disfungsi hati.

Deskripsi pertama mengenai penyakit hepatitis A timbul saat abad kedua. Selama abad-abad berikutnya, epidemi penyakit kuning yang dilaporkan, dan wabah melanda kampanye militer, baik kuno dan modern. Pada tahun 1920, etiologi virus dikenal sebagai hepatitis menular. Berbagai agen virus diisolasi dari urin, darah, dan tinja dari pasien dengan hepatitis pada paruh pertama abad ke-20, namun partikel nm 27 dari virus hepatitis A (HAV) tidak dijelaskan sampai 1973. Temuan ini menyebabkan perkembangan pengujian serologi, dan yang terbaru, teknik molekuler, seperti reaksi rantai polimerase (PCR). Peristiwa ini mengakibatkan pengetahuan yang lebih besar dari epidemiologi, transmisi, dan infektivitas HAV, serta dalam pengembangan tindakan pencegahan, termasuk imunisasi aktif dan pasif. Saat ini target imunisasi rutin Hepatitis A , dimulai pada usia 1 tahun

Wabah bisa terjadi di negara-negara di mana pasokan air tercemar oleh limbah. Pada beberapa Negara, kontaminasi kerang telah menyebabkan wabah besar. Kontak erat dengan individu yang terinfeksi juga dapat menularkan infeksi hepatitis A, ini merupakan perhatian khusus di sekolah tempat anak-anak untuk berhati-hati dan pemberitahuan tentang cara mencuci tangan setelah menggunakan fasilitas toilet sebagai upaya pencegahan. Hal ini tentunya lebih efektif ketimbang harus melakukan pengobatan hepatitis A kepada mereka yang menderita.

Penyebab

Hepatitis A disebabkan oleh virus HAV,  a positive-sense, single-stranded, nonenveloped RNA virus yang termasuk keluarga Picornaviridae dan genus Hepatovirus. Setelah fecal-oral transmisi, virus ini kemudian diekskresikan ke dalam empedu. Konsentrasi tertinggi dalam tinja, terutama selama 2 minggu sebelum onset penyakit kuning. Hal ini berkorelasi dengan periode infektivitas puncak. Anak-anak dan orang dewasa dapat dianggap tidak menular 1 minggu setelah munculnya penyakit kuninh. Sumber wabah tersering adalahdari makanan atau air yang terkontaminasi. HAV terkonsentrasi di filter-makan kerang, yang dapat berkembang dekat dengan outlet limbah, dan wabah meluas dapat terjadi dari sumber yang terkontaminasi tunggal, seperti sayuran mentah yang didistribusikan ke restoran atau toko kelontong. Secara statistik, makan diluar sebenarnya sedikit kurang berisiko daripada memasak di rumah.

Pusat penitipan anak bisa menjadi sumber wabah dari tabel perubahan yang terkontaminasi. Wabah ini tidak dapat diidentifikasi sampai kontak orang dewasa mengalami infeksi HAV, karena anak-anak muda sering tanpa gejala atau memiliki penyakit anicteric.

Wabah nosokomial terjadi karena penumpahan HAV. Wabah infeksi HAV telah semakin dilaporkan di kalangan pengguna narkoba. Perjalanan internasional merupakan faktor risiko untuk infeksi HAV. Transmisi vertikal HAV yaitu, dari ibu kepada bayi dan transmisi melalui transfusi darah sangat langka. Transmisi seksual mungkin terjadi, terutama antara laki-laki homoseksual. Penyebaran HAV dari primata bukan-manusia ke manusia telah dilaporkan.

Patofisiologi

HAV infeksi ditularkan melalui rute fecal-oral, dan replikasi virus terjadi di hati, yang menyebabkan kerusakan hati. Hati seluruh pameran nekrosis, yang paling ditandai di daerah centrilobular, serta cellularity meningkat di daerah portal. Kelenjar getah bening regional dan limpa dapat membesar.

Luka inflamasi hati terjadi  dalam 3 cara:

  • Langsung selular cedera yang mengangkat tingkat enzim hati dalam serum
  • Kolestasis yang menyebabkan penyakit kuning dan hiperbilirubinemia
  • Fungsi Hati  yang menurunkan kadar albumin serum dan memperpanjang waktu protrombin (PT)

Masa inkubasi dan Gejala

Masa inkubasinya 15-50 hari, rata-rata 28-30 hariSekitar 15% orang terinfeksi virus akan mengalami gejala yang lama dan kambuhan selama periode 6-9 bulan. Menurut CDC, anak-anak yang telah divaksinasi hepatitis A sejak 1995. hasilnya, kejadian penyakit menurun secara dramatis

Waktu terekspos sampai kena penyakit kira-kira 2 sampai 6 minggu. penderita akan mengalami gejala gejala seperti demam, mual dan muntah, nyeri perut atau rasa tidak nyaman, terutama di daerah hati pada sisi kanan bawah tulang rusuk, kehilangan nafsu makan, urine berwarna gelap, nyeri otot dan timbul kuning pada kulit dan mata. Pada beberapa kasus penderita dengan gangguan sensitif saluran cerna atau gangguan maag, seringkali terjadi muntah muntah yang berlebihan dan terus menerus sehingga menyebabkan seluruh badan terasa lemas kekurangan cairan.

Demam yang terjadi adalah demam yang terus menerus, tidak seperti demam yang lainnya yaitu pada demam berdarah, tbc, tipus.Hepatitis A dapat dibagi menjadi 3 stadium. Diawali stadium pendahuluan atau prodromal dengan gejala seperti flu ringan anoreksia, mual dan muntah, kelelahan, demam biasanya <39,5 ° C, nyeri otot, sakit kepala dan ringan, gejala letih, kehilangan selera makan dan mual.  Perokok sering kehilangan selera mereka untuk tembakau. Beberapa hari kemudian diikuti stadium dengan gejala kuning atau stadium ikterik. Pada fase icterik ini tampak urin berwarna gelap muncul pertama kali atau terdapat bilirubinuria. Kadang disertai warna tinja pucat dan gatal di kulit. Tingkat ikterus juga meningkat dengan usia. Nyeri perut terjadi pada sekitar 40% dari pasien.  Artralgia atau nyeri tulang dan ruam kulit. Ruam lebih sering terjadi pada tungkai bawah dan mungkin memiliki penampilan vaskulitis atau seperti lebam.Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan enzim hati, SGPT, SGOT. Karena pada hepatitis A juga bisa terjadi radang saluran empedu, maka pemeriksaan gama-GT dan alkali fosfatase dapat dilakukan di samping kadar bilirubin.Tidak seperti hepatitis B atau C, meski gejalanya lebih berat tetapi tidak berdamapk komplikasi jangka panjang.

Pada penderita hepatitis B bersifat kronis atau jangka panjang sebagian kecil dapat menimbulkan komplikasi sirosis hati dan kanker hati. Bila penderita Hepatitis B dan C lebih ringan, tetapi penderita hepatitis A biasanya gejalanya lebih berat dan gejala kuning lebih kuat kelihatan di kulit dan mata. Gejala dominan yang mengganggu adalah mual dan muntah.  Bila tidak ditangani dengan baik keluhan muntah yang berlebihan dan kelsulitan makan dan minum itu dapat menimbulkan dehidrasiatau kekurangan cairan dan elektrolit tubuh yang membuat penderita lemas, bahkan meski jarang bisa menimbulkan kesadaran menurun , syok atau tekanan darah menurun.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kolestasis atau penyumbatan saluran empedu. Kolestasis berkepanjangan bila terjadi infeksi berkepanjangan kuning terjadi lebih dari  3 bulan dan sembuh tanpa intervensi. Kortikosteroid dan asam ursodeoxycholic dapat mempersingkat periode kolestasis. Manifestasi klinis  kolestatik pruritus, demam, diare, dan penurunan berat badan, dengan tingkat bilirubin serum lebih tinggi dari 10 mg / dL.

Diagnosis

Langkah diagnosis dibuat berdasarkan tes antibodi, yang akan menunjukkan adanya antibodi terhadap virus hepatitis A dalam darah pasien. Antibodi IgM menunjukkan infeksi baru (atau vaksin) dan antibodi IgG menunjukkan infeksi sebelumnya atau vaksinasi yang sukses. Tes darah untuk fungsi hati akan mengungkapkan keparahan kerusakan hati dan dimonitor sampai pemulihan. Mereka dengan hepatitis berat mungkin membutuhkan pemantauan masuk rumah sakit untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik

  • Masa inkubasi dari waktu terpapar virus hepatitis A (HAV) untuk munculnya gejala adalah sekitar 28 hari (kisaran 2 minggu sampai 6 bulan). Gejala awal pasien selama periode prodromal meliputi demam ringan, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan nyeri perut. Anak yang lebih besar dan orang dewasa lebih mungkin melaporkan nyeri pada kuadran kanan atas.
  • Diare dapat terjadi pada anak kecil, sedangkan sembelit lebih sering terjadi pada orang dewasa. Jika ada, penyakit kuning, urin berwarna gelap, dan feses berwarna terang mengembangkan beberapa hari sampai seminggu setelah timbulnya gejala sistemik. Infeksi anicteric umum terjadi pada anak muda. pemeriksaan fisik
  • Penampilan umum adalah bahwa dari ringan sampai sedang penyakit. Seorang pasien yang tampak sakit berat cenderung memiliki hepatitis penyebab lain atau kursus atipikal. Nyeri kuadran ringan hepatomegali dan kanan atas mungkin ada. Ikterus klinis hadir dalam dua pertiga pasien menunjukkan gejala. Splenomegali dapat terjadi pada 10-20% pasien.
  • komplikasi. Hepatitis fulminan dengan nekrosis hati besar dan gagal hati akibat infeksi HAV jarang terjadi. Hepatitis kolestasis terjadi pada sebagian kecil pasien. Hal ini diidentifikasi oleh hiperbilirubinemia gigih, pruritus, dan gejala konstitusional yang berlangsung selama 12-16 minggu dengan tidak adanya obstruksi bilier pada sonogram.

Pemeriksaan penujang

Tes Fungsi Hati

Peradangan hati pada infeksi virus hepatitis A (HAV) dapat diidentifikasi oleh peningkatan di alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), dan tingkat gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP). Peningkatan tingkat ALT dan AST terlihat paling konsisten, dan nilai-nilai biasanya 4-100 kali tingkat normal. Peningkatan kadar ALT dan AST dapat mendahului timbulnya gejala oleh minggu atau lebih dan biasanya puncak dalam waktu 3-10 hari setelah onset penyakit klinis.
Serum bilirubin tingkat, meskipun tinggi, biasanya masih di bawah 10 mg / dL dan puncaknya setelah 1-2 minggu penyakit. Perpanjangan waktu protrombin (PT) dan penurunan signifikan dalam tingkat albumin menyarankan jalan yang lebih parah.

Tes serologi

Tes antibodi spesifik untuk konfirmasi  infeksi HAV. Anti-HAV imunoglobulin M (IgM) timbul pada awal gejala, dan tingkat tetap tinggi selama 4-8 minggu. Keadaan ini biasanya menghilang dengan 4-6 bulan, tetapi kadang-kadang tetap ada untuk waktu yang lama.

Anti-HAV imunoglobulin G (IgG) terdeteksi segera setelah titer IgM muncul dan biasanya meningkat sebagai penurunan tingkat IgM. IgG berlangsung selama hidup dan memberikan kekebalan yang berkelanjutan terhadap reinfeksi.

Ultrasonografi

Ultrasonografi hati mungkin membantu ketika dicurigai cholelithiasis. Namun, studi pencitraan umumnya tidak diperlukan. Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit dan temuan laboratorium yang digunakan untuk menetapkan diagnosis dalam banyak kasus infeksi HAV.

Temuan histologis

Temuan histologis mirip dengan dalam bentuk lain dari hepatitis virus akut dan termasuk infiltrasi sel inflamasi, nekrosis hepatoseluler, dan regenerasi sel hati.
Biopsi hati tidak diindikasikan, karena sifat diri terbatas infeksi HAV dan tidak adanya keadaan menular kronis.

Diagnosis banding

  • Enteroviral Infections
  • Gallbladder Disease
  • Gastroenteritis
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C

Pengobatan

Tidak ada pengobatan khusus untuk virus hepatitis A (HAV) ada. Pengobatan diberikan secara suportif bukan langsung kuratif. Medikasi yang mungkin dapat diberikan meliputi analgesik, antiemetik, vaksin, dan imunoglobulin. Pencegahan baik sebelum atau setelah terpapar HAV menjadi lebih penting.

  • Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk Hepatitis A, sebab infeksinya sendiri biasanya akan sembuh sendiri. Pemberian  farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. Farmakoterapi atau obat-obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik analgesik atau penghilang demam dan rasa sakit, antiemetik atau anti muntah, vaksin, dan imunoglobulin.
  • Tidak ada terapi spesifik yang tersedia. Para antienteroviral diteliti obat pleconaril (Disoxaril; ViroPharma) tidak memiliki aktivitas terhadap virus hepatitis A (HAV).
  • Rawat Inap diindikasikan untuk pasien dengan dehidrasi yang signifikan karena muntah atau mereka dengan hepatitis fulminan. Tetapi pada keadaan lain yang berat dimana terjadi komplikasi kekuarangan cairan akibat muntah yang berlebihan dan terus menerus sehingga terjadi komplikasi kekuarangan cairan dan elektrolit disarankan untuk dilakukan perawatan di rumah Sakit.
  • Konsultasi dengan subspecialis umumnya tidak diperlukan.
  • Pada penderita Fulminant hepatitis mungkinperlu dikonsultasikan pada ahli  pencernaan anak atau ahli perawatan intensif.
  • Meskipun obat demam golongan asetaminofen  dapat dengan aman digunakan untuk mengobati beberapa gejala yang berhubungan dengan hepatitis A virus (HAV) infeksi, sebaiknya dosis harus tidak lebih dari 4 gram sehari atau 8 tablet sehari. Pada anak usia 12 tahun jangan lebih 2 gram atau 4 tablet sehari.
  • Untuk mengurangi dampak kerusakan pada hati sekaligus mempercepat proses penyembuhan dilakukan istirahat yang cukup sehingga memberi kekuatan  bagi sistem kekebalan tubuh dalam memerangi infeksi. Pemberian obat anti mual dapat diberikan untuk mencegah rasa mual dan muntah yang berlebihan. Gangguan rasa mual dan muntah itu dapat mengurangi nafsu makan. Hal ini harus diatasi karena asupan nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan.
  • Pada penyakit hepatitis A organ tubuh yang paling terganggu adalah hati atau lever. Fungsi hati adalah memetabolisme obat-obat yang sudah dipakai di dalam tubuh. Karena hati sedang mengalami sakit radang, maka obat-obatan yang tidak perlu serta alkohol dan sejenisnya harus dihindari selama sakit.
  • Beberapa peneliti percaya bahwa penggunaan kortikosteroid dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan kambuh hepatitis A.Meskipun sangat jarang tetapi dapat terjadi komplikasi yang sering menyertai infeksi hepatitis A seperti Gagal ginjal akut, nefritis interstisial, pankreatitis, aplasia sel darah merah, agranulositosis, aplasia sumsum tulang, blok jantung sementara, sindrom Guillain-Barré, arthritis akut, penyakit Still, sindrom lupuslike, Hepatitis autoimun dan sindrom Sjögren.
  • Kekambuhan infeksi Hepatiotis A terjadi pada sekitar  3-20% penderita. Setelah melewati fase infeksi akut, terjadi fase remisi berlangsung 3-6 minggu. Kekambuhan terjadi setelah periode singkat biasanya lebih 3 minggu dan gejalanya seperti hejala awal meskipun gejalanya lebih ringan ringan.Terdapat laporan kasus seorang pasien dilakukan transplantasi hari karena terjadi kekambuhan dan disertai penyakit lainnya yang tidak membaik dengan pengobatan.

Pencegahan

Pencegahan Hepatitis A dilakukan dengan cara seperti misalnya dengan menyajikan makanan dan minuman yang higienis, memastikan setiap makanan sudah dimasak dengan betul, pola hidup sehat, mencuci tangan sebelum makan. Menjaga kebersihan perorangan seperti mencuci tangan dengan baik dan benar. Cuci tangan yanng baik dan benar dengan memakai sabun adalah cara sehat dan pencegahan yang paling sederhana dan paling penting. Tetapi sayangnya perilaku hidup sehat yang baik itu belum membudaya di sebagian kelompok masyarakat. Padahal bila dilakukan dengan baik dapat mencegah berbagai penyakit menular seperti penyakit Hepatitis A.  Perilaku dan kebiasaan cuci tangan bila dilakukan dengan kegiatan lain misalnya tidak buang air sembarangan, buang sampah pada tempatnya dan  pengelolaan air minum yang benar maka dapat lebih meminimalkan tertularnya virus Heptitis A.

Kontak dengan penderita atau orang yang dekat dengan penderita mungkin memerlukan terapi imunoglobulin. Bagi mereka yang terkena HAV, globulin imun (IG) harus diberikan sesegera mungkin dan selambat-lambatnya 2 minggu setelah paparan awal.

Saat ini sudah tersedia vaksin hepatitis A untuk pencegahan terkena penularan penyakit tersebut. Vaksin dibuat dari virus yang dimatikan dan dapat diberikan pada usia mulai dari 2 tahun.  Imunisasi hepatitis A dilakukan dua kali, yaitu vaksinasi dasar dan booster yang dilakukan 6-12 bulan kemudian. Imunisasi hepatitis A dianjurkan bagi orang yang potensial terinfeksi seperti pengguna menyuntik narkoba ilegal, pramusaji, terutama mereka yang memiliki makanan yang kurang hygienitas, orang yang tinggal di asrama atau kontak dekat dengan orang lain, anak-anak yang tinggal di masyarakat yang memiliki tingkat tinggi hepatitis,  anak-anak dan pekerja di pusat-pusat penitipan, orang yang melakukan anal oral seks, orang dengan penyakit hati kronis dan mereka yang sering jajan di luar rumah. Orang yang bepergian ke negara-negara berkembang dimana kondisi sanitasi yang buruk harus divaksinasi dua bulan sebelum keberangkatan. Berbagai jenis vaksin hepatitis A di anataranya adalah Avaxim Sanofi Pasteur, Epaxal HAVpur® and VIROHEP-A produksi  Crucell.  Havrix produksi GlaxoSmithKline dan Vaqta buatan Merck. Imunisasi hepatitis A bisa dilakukan dalam bentuk sendiri atau bentuk kombinasi dengan vaksin hepatitis B dengan vaksin Twinrix.

Daftar Pustaka

  • Klevens RM, Miller JT, Iqbal K, Thomas A, Rizzo EM, Hanson H, et al. The evolving epidemiology of hepatitis a in the United States: incidence and molecular epidemiology from population-based surveillance, 2005-2007. Arch Intern Med. Nov 8 2010;170(20):1811-8.
  • Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science. Dec 7 1973;182(116):1026-8.
  • Todd EC, Greig JD, Bartleson CA, Michaels BS. Outbreaks where food workers have been implicated in the spread of foodborne disease. Part 4. Infective doses and pathogen carriage. J Food Prot. Nov 2008;71(11):2339-73.
  • Wasley A, Grytdal S, Gallagher K. Surveillance for acute viral hepatitis–United States, 2006. MMWR Surveill Summ. Mar 21 2008;57(2):1-24.
  • Wasley A, Samandari T, Bell BP. Incidence of hepatitis A in the United States in the era of vaccination. JAMA. Jul 13 2005;294(2):194-201.
  • CDC. Notice to readers: FDA approval of Havrix (hepatitis A vaccine, inactivated) for persons aged 1-18 years. MMWR. December 9, 2005;54(48):1235-1236.
  • CDC. Notice to readers: FDA approval of VAQTA (hepatitis A vaccine, inactivated) for children aged >1 year. MMWR. October 14, 2005;54(40):1026.
  • Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. May 19 2006;55:1-23.
  • Ahmed M, Munshi SU, Nessa A, Ullah MS, Tabassum S, Islam MN. High prevalence of hepatitis A virus antibody among Bangladeshi children and young adults warrants pre-immunization screening of antibody in HAV vaccination strategy. Indian J Med Microbiol. Jan-Mar 2009;27(1):48-50.
  • Hammitt LL, Bulkow L, Hennessy TW, Zanis C, Snowball M, Williams JL, et al. Persistence of antibody to hepatitis A virus 10 years after vaccination among children and adults. J Infect Dis. Dec 15 2008;198(12):1776-82.
  • Victor JC, Monto AS, Surdina TY, Suleimenova SZ, Vaughan G, Nainan OV, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med. Oct 25 2007;357(17):1685-94.
  • Guideline Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 19 2007;56(41):1080-4
  • AAP. Hepatitis A vaccine recommendations. Pediatrics. Jul 2007;120(1):189-99.

 

 

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email : judarwanto@gmail.com http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***
Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae Creating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s