IPD (Invasive Pneumococcal Disease), Penyakit Mengancam Jiwa Dapat Dicegah Imunisasi

IPD (Invasive Pneumococcal Disease), Penyakit Mengancam Jiwa Dapat Dicegah Imunisasi

Widodo Judarwanto

IPD (Invasive Pneumococcal Disease) adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Pneumococcus (Streptococcus pneumoniae). IPD terdiri dari 3 penyakit Pneumonia (Infeksi paru-paru), Meningitis (Infeksi selaput otak) dan Sepsis (Infeksi berat pada darah). Penyakit IPD menyebabkan angka kematian yang tinggi, sebesar 15-20 persen.   Kasus tertinggi IPD terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun. Faktor pemicu terjangkitnya penyakit ini karena kondisi tubuh anak sedang turun atau baru sembuh dari penyakit. IPD menyerang terutama bayi dan anak di bawah 2 tahun, karena pada umur tersebut sistem kekebalan tubuh belum berkembang sempurna. Bakteri pneumococcus banyak yang kebal terhadap beberapa jenis antibiotika IPD bisa disembuhkan, tetapi tetap membawa gejala sisa seperti kelumpuhan dan kehilangan pendengaran.

Pneumonia merupakan penyebab kematian nomor dua pada anak di bawah empat tahun,
tertinggi yaitu 23,8 persen, setelah diare. IPD adalah penyakit invasif terjadi
ketika bakteri terdistribusi masuk ke dalam darah atau berkoloni pada jaringan
steril.

Peradangan pada jaringan paru akibat infeksi kuman, dan menyebabkan gangguan pernapasan. Bersifat fatal karena dapat menyebabkan kematian karena paru-paru tidak dapat menjalankan fungsinya untuk mendapatkan oksigen bagi tubuh. Meningitis adalah radang pada selaput pelindung yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang,disebut sebagai meningen. Peradangan ini dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau mikroorganisme lainnya. Meningitis bisa mengancam jiwa karena kedekatannya peradangan ke otak dan sumsum tulang belakang, sehingga kondisi ini diklasifikasikan sebagai darurat medis.

Gejala meningitis disebabkan bakteri adalah demam,penurunan kesadaran, dan kaku kuduk. Pada bayi, gejalanya sering tidak khas berupa demam, suhu justru turun, lemas, sulit minum, muntah, diare, sesak napas, kejang, dan atau ubun-ubun besar menonjol. Pada anak lebih besar, anak mengalami demam, nyeri kepala, mual, muntah, kebingungan, dan lemah. Gejala kaku kuduk ditemukan pada 75 persen anak. Akhirnya anak dapat meninggal.

Kematian terjadi pada 10-80 persen  anak, tergantung umur anak, penyebab, kecepatan pengobatan dan lain-lain. Di antara kasus yang hidup, sebanyak 50-80 persen mengalami kecacatan berupa kelumpuhan, gangguan pendengaran, kurang kemampuan belajar, keterbelakangan mental dan epilepsi Meningitis dapat diobati dengan pemberian antibiotika secepatnya. Namun pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Meningitis dapat dicegah dengan vaksin Hib dan Streptococcus pneumonia.

Untuk mendapat perlindungan yang baik, sesuai rekomendasi IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) vaksin harus dimulai sedini mungkin sejak anak berumur 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Kemudian dilakukan ulangan satu tahun kemudian.  Pencegahan terhadap meningitis dapat menurunkan angka kematian pada bayi dengan signifikan

IPD adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Bakteri pneumokokus menimbulkan penyakit secara lokal atau non-invasive, seperti infeksi telinga tengah atau otitis media, infeksi atau radang paru yang disebut pneumonia dan sinusitis. Streptococcus pneumoniae berkolonisasi saluran pernapasan atas individu sehat dan merupakan salah satu penyebab yang paling sering dari infeksi bakteri pada anak-anak. Infeksi umum yang disebabkan oleh patogen ini termasuk otitis media (OM), sinusitis, okultisme bakteremia, pneumonia, dan meningitis. Pneumococci juga dapat menyebabkan osteomyelitis, septic arthritis, perikarditis, dan peritonitis. Lihat gambar di bawah ini.

Otitis media adalah infeksi bakteri pada telinga tengah yang dapat menyertai infeksi saluran pernapasan. Gejalanya antara lain nyeri telinga, demam, rewel, dan gangguan pendengaran sementara. Infeksi telinga tengah cenderung terjadi pada masa bayi dan kanak-kanak sehingga bisa menyebabkan gangguan pendengaran yang menetap dan mengalami keterlambatan bicara. Gejala bakterimia pada bayi kadang-kadang sulit diketahui karena pada awalnya dapat serupa dengan infeksi virus biasa, seperti bayi menderita demam tinggi dan rewel terus-menerus diikuti dengan atau tanpa infeksi saluran pernapasan.

Bila serangan infeksi yang secara cepat masuk ke dalam sirkulasi darah dan merusak (invasive), seperti infeksi selaput otak (meningitis) atau biasa disebut radang otak. Bila bakteri pneumokokus masuk dalam sirkulasi darah atau bakteremia, maka ia akan menyebabkan berbagai gangguan organ tubuh disebut sepsis. Akhirnya ini bisa menimbulkan kegagalan fungsi organ atau multi organ failure.

Ada tiga bakteri penyebab meningitis, yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b, dan Niesseria meningitides. Dari ketiga itu Streptococcus pneumoniae adalah bakteri yang sering kali menyerang anak di bawah usia dua tahun.  Gejala meningitis di antaranya demam tinggi, nyeri kepala hebat, mual, muntah, diare, leher kaku, dan takut pada cahaya (photophobia). Bayi rewel, tampak lemah dan lesu (lethargic), menolak makan, dan pada pemeriksaan teraba ubun-ubun menonjol, serta dapat terjadi penurunan kesadaran dan kejang.

Meningitis karena bakteri pneumokokus dapat menyebabkan kematian pada 17 persen penderitanya hanya dalam waktu 48 jam. Dan apabila sembuh, sering kali meninggalkan kecacatan permanen, misalnya gangguan pendengaran dan saraf seperti gangguan motorik, kejang, keterbelakangan mental, dan kelumpuhan.

Bakteri Streptococcus pneumoniae:

  • Dapat menyerang siapa saja dan dimana saja
  • Hidup normal dalam rongga hidung dan tenggorokan
  • dapat menjadi rentan pada kelompok umur yang rentan seperti bayi dan anak-anak di bawah 2 tahun

Penularan

IPD melalui percikan ludah ketika berbicara, batuk dan bersin. Pneumococci encapsulated berbentuk lanset , gram positif diplococci. Bakteri ini ditularkan orang ke orang melalui kontak droplet pernapasan. Pneumococci dapat menyebabkan penyakit baik dengan penyebaran langsung dari permukaan mukosa misalnya, otitis media) atau dengan penyebaran hematogen misalnya, meningitis disertai bakteremia. Iritasi mukosa akibat faktor-faktor seperti infeksi virus atau asap sering merupakan faktor predisposisi untuk infeksi pneumokokus. Sembilan puluh serotipe telah diidentifikasi, dengan berbagai tingkat patogenisitas. Serotipe 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, dan 23F menyebabkan penyakit yang paling invasif, dan pneumococci dengan serotipe sering resisten terhadap penisilin. Penyakit IPD dapat berakibat fatal dan cacat permanen.

Epidemiologi

Penyakit invasif yang paling sering pada anak usia kurang dari 2 tahun dan pada orang dewasa yang lebih tua dari 65 tahun. Kejadian tahunan keseluruhan penyakit invasif di Amerika Serikat adalah 15 kasus per 100.000 individu tetapi secara luas bervariasi menurut usia, dari 166 kasus per 100.000 anak muda dari 2 tahun sampai 5 kasus per 100.000 orang dewasa muda. Setelah pengenalan vaksin pneumokokus heptavalent terkonjugasi, tingkat penyakit pneumokokus invasif (IPD) telah cenderung terus turun. Dalam surveilans laboratorium aktif dari 1997-2004, IPD menurun sebesar 40% dari 11,8 kasus menjadi 7,2 kasus per 100.000 kelahiran hidup. Di antara bayi hitam, penurunan tajam tercatat dalam kejadian IPD dari 17,1 kasus menjadi 5,3 kasus per 100.000 kelahiran hidup dibandingkan dengan bayi putih dengan penurunan dari 9,6 menjadi 6,8 kasus kasus per 100.000 kelahiran hidup.

Dari 1999-2007, penurunan 92% dalam serotipe vaksin telah diamati antara isolat baik invasif dan non-invasif, selama periode yang sama, meningkat 200% telah diamati pada serotipe vaksin-terkait atau non vaksin. Di antaranya, serotipe 19A, 6C, 15, dan 22F yang didominasi dicatat [1]. Kerentanan amoxicillin adalah sekitar 70% dibandingkan dengan 50% di macrolides. Serotipe 6C sering dianggap mulai muncul.

Peningkatan frekuensi penyakit dan peningkatan morbiditas dan mortalitas terlihat pada anak-anak usia kurang  2 tahun dan pada anak-anak dengan  fungsi kekebalan humoral misalnya, infeksi HIV, agammaglobulinemia, defisiensi pelengkap, limpa tidak ada atau kekurangan misalnya, splenektomi, anemia sel sabit, sindrom nefrotik, gagal ginjal kronis, transplantasi organ, terapi imunosupresif, penyakit paru kronis, cairan tulang belakang otak (CSF) kebocoran setelah patah tulang tengkorak, implan koklea, diabetes mellitus, dan keganasan. Merokok orangtua selalu meningkatkan otitis media akut sekitar 64% dibandingkan dengan tidak ada riwayat merokok orangtua (56%).

Infeksi Spesifik

  • Otitis media: Sekitar 30% dari anak-anak memiliki setidaknya satu episode otitis media pneumokokus pada usia 3 tahun. Pneumococci menyebabkan sekitar 40% dari kasus otitis media. Setelah vaksinasi pneumokokus, nonvaksin serotipe ditemui lebih sering sebagai penyebab otitis dibandingkan dengan serotipe vaksin.
  • Bakteremia: pneumococci bertanggung jawab untuk sebanyak 85% dari kasus okultisme dari bakteremia pada anak-anak. Bakteremia terlihat dalam 3-5% dari anak usia 3-36 bulan dengan demam lebih tinggi dari 102,5 ° F tanpa sumber lain. Pada periode lisensi postvaccine, episode tahunan bakteremia pneumokokus menurun dari 7,2 menjadi 2,3 episode episode per 100.000 kunjungan gawat darurat pada tahun 1999. Namun, meningkat menjadi 2,8 episode pada tahun 2004 dan 3,64 episode per 100.000 kunjungan gawat darurat pada tahun 2005. Tingkat penyakit invasif karena serotipe 19F dalam vaksin konjugasi telah meningkat.
  • Pneumonia: S pneumoniae adalah bakteri penyebab paling umum pneumonia anak, terutama pada anak-anak muda dari 5 tahun.
  • Meningitis / SSP infeksi: S pneumoniae adalah penyebab paling umum dari meningitis bakteri pada anak-anak. Kejadian tahunan di semua kelompok umur adalah 1-2 kasus per 100.000 penduduk.
  • Osteomielitis / septic arthritis: pneumococci bertanggung jawab atas kurang dari 10% dari semua kasus osteomielitis dan arthritis septik.
  • Infeksi yang tidak biasa lain yang disebabkan oleh pneumococci yang sporadis.
  • Vaksinasi Dimasukkannya terbaru dari vaksin pneumococcal conjugate dalam jadwal imunisasi rutin anak telah nyata menurunkan kejadian penyakit pneumokokus invasif. Vaksin adalah sekitar 50-60% berkhasiat dalam mengurangi otitis media yang disebabkan oleh strain vaksin S pneumoniae dibandingkan dengan 80-100% dalam mencegah penyakit invasif. Pada anak-anak muda dari 5 tahun, IPD telah menurun dari 98,7 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 1998-99 menjadi 23,4 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 2005, dengan pengurangan 77%. Peningkatan serotipe 19A dari 2,6 kasus di 98. – 99-9,3 kasus pada tahun 2005 telah dilaporkan dalam kelompok usia ini.
  • Pneumonia pneumokokus diperkirakan menyebabkan 1,2 juta kematian per tahun di seluruh dunia pada anak-anak muda dari 5 tahun.
  • Mortalitas / Morbiditas Kematian akibat komplikasi dari otitis pneumokokus, sinusitis, bakteremia, dan pneumonia jarang terjadi pada anak-anak sehat. Sebagai komplikasi pneumonia, empiema pneumokokus tidak jarang, bahkan di negara-negara maju, dan hal itu tetap menjadi masalah yang signifikan di negara-negara berkembang.
  • Tingkat fatalitas kasus untuk meningitis pneumokokus adalah 5-10%. Antara 25-35% dari anak-anak dengan meningitis pneumokokus mengembangkan permanen neurologis sequelae (misalnya, mendengar defisit, kelumpuhan, hidrosefalus). Risiko infeksi pneumokokus fulminan dan kematian pada populasi pasien berisiko tinggi yang diuraikan di atas (misalnya, anak-anak dengan humoral kekebalan, asplenia fungsional, sindrom nefrotik) jauh lebih tinggi daripada risiko pada anak-anak sehat.
  • Sebuah peningkatan kejadian penyakit pneumokokus invasif telah didokumentasikan pada orang kulit hitam, Indian Amerika (putih Gunung Apache, Navajo), dan Eskimo Alaska.
  • Penyakit radang paru sedikit lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, dengan rasio laki-laki-ke-perempuan 3:2 untuk bakteremia pneumokokus.
  • Infeksi pneumokokus yang paling umum pada anak usia 1-24 bulan.
  • Otitis media dan bakteremia yang paling umum pada anak usia 6 bulan sampai 2 tahun
  • Sinusitis adalah yang paling umum pada anak-anak 2 tahun dan lebih tua.
  • Radang paru dan meningitis yang paling umum pada anak-anak muda dari 5 tahun.

Manifestasi Klinis 

Tandan Gejala IPD

  • Otitis media gejala meliputi: Otalgia (mudah marah dan telinga menarik dalam anak-anak muda), Gejala pernapasan atas Muntah
  • Sinusitis meliputi: Sakit kepala, nyeri wajah  (jauh lebih jarang dibandingkan pada orang dewasa), Gejala infeksi saluran pernapasan atas (batuk, drainase tersumbat, hidung) yang berlangsung selama 10 hari atau lebih lama, bakteremia mungkin hadir dengan demam tanpa sumber lokalisasi pada anak usia 2-24 bulan.
  • Pneumonia (infeksi paru-paru): demam tinggi, nyeri dada saat bernapas, batuk berdahak, denyut nadi cepat, lemah dan lemas, sesak napas, kadang-kadang disertai mual, muntah dan nyeri kepala.
  • Meningitis (infeksi selaput otak): demam tinggi, kejang, gelisah, lesu, muntah, nyeri kepala, gangguan kesadaran hingga koma. Meningitis pneumococcus dapat menyebabkan kematian dan cacat permanen berupa: ketulian, retardasi mental, kemunduran intelegene, kelumpuhan, gangguan syaraf, ataupun lainnya.
  • Sepsis (infeksi berat pada darah): dapat menyebabkan syok septik dan kegagalan fungsi organ tubuh dan kematian.

Anak-anak dengan infeksi pneumokokus biasanya memiliki suhu lebih tinggi dari 102 ° F. Anak-anak dengan infeksi invasif juga menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan tempat infeksi.

Pemeriksaan Fisik

  • Otitis media temuan termasuk menggembung, eritem, atau membran timpani kuning dengan mobilitas miskin dan cairan purulen terlihat di belakang membran timpani.
  • Temuan sinusitis meliputi: Kelembutan untuk palpasi atas sinus maksilaris atau frontal, Nasal discharge warna apapun, Pembengkakan hidung turbinat, Bakteremia tidak memiliki temuan fisik kecuali demam (suhu 102 ° F atau lebih tinggi) dan takikardia yang berhubungan dengan demam.
  • Temuan Pneumonia meliputi: Crackles atau penurunan bunyi nafas di daerah konsolidasi lobar pada auskultasi dada, dengan egophony pada pasien dengan konsolidasi parah dan kebodohan untuk perkusi, Retraksi, takipnea, atau keduanya
  • Meningitis SSP infeksi termasuk yang berikut: penampilan tampak sakit, Kaku kuduk (mungkin tidak timbul  pada bayi <4 bulan), perubahan status psikologis, responsif buruk, kelainan neurologis lainnya, seperti defisit saraf kranial, ataksia, dan kelemahan, perfusi buruk dan tanda-tanda shock pada pasien dengan sepsis pneumokokus bersamaan

Faktor risiko dapat menjadi semakin besar pada:

  • Anak-anak di bawah 5 tahun
  • Tempat penitipan nak dan playgroup
  • Polusi dan lingkungan asap rokok
  • Bayi lahir prematur
  • Bayi yang tidak mendapat atau kurang mendapat ASI
  • Tempat hunian padat, termasuk di sekolah dan mall
  • Penyakit kronik lain, seperti: asma, HIV, penyakit gangguan darah, gangguan jantung, ginjal, sisitem imun, penyakit paru dan alergi.

Diagnosis Banding

  • Arthritis, Septic
  • Bacteremia
  • Empyema
  • Endocarditis, Bacterial
  • Fever in the Toddler
  • Fever in the Young Infant
  • Fever Without a Focus
  • Lymphadenitis
  • Mastoiditis
  • Meningitis, Bacterial
  • Osteomyelitis
  • Otitis Media
  • Pericarditis, Bacterial
  • Pneumococcal Bacteremia
  • Pneumonia
  • Sinusitis

Diagnosis

Laboratorium  Pemeriksaan  berikut ini diindikasikan pada pasien dengan infeksi pneumokokus:

  • Hitung Jenis Lekosit Peningkatan jumlah Hitung Jenis Lekosit dan diferensial menunjukkan jumlah band yang tinggi atau pergeseran kiri mungkin menyarankan infeksi bakteri. Anak-anak kecil dengan Hitung Jenis Lekosit  hitung lebih besar dari 15.000 sel / mL dan / atau sebuah band mutlak hitung lebih besar dari 1500/mcL memiliki kemungkinan peningkatan okultisme bakteremia. Hitung Jenis Lekosit  mungkin rendah pada anak dengan meningitis dan infeksi pneumokokus parah.
  • Antigen  Penggunaan CSF dan tes antigen urine untuk pneumococci terbatas karena banyaknya S pneumoniae serotipe dan sensitivitas miskin tes. Saat ini, tes ini harus digunakan hanya pada anak-anak di antaranya darah dan CSF kultur diperoleh setelah pengobatan antibiotik. Pada anak-anak, hasil tes antigen sesekali positif ketika hasil kultur negatif. Sebuah hasil negatif pada tes antigen tidak mengecualikan infeksi pneumokokus.
  • Pewarnaan Gram Pewarnaan gram cairan tubuh biasanya steril (CSF, cairan sinovial, cairan pleura) menunjukkan gram positif diplococci sangat menyarankan diagnosis infeksi pneumokokus, meskipun alpha-hemolytic streptococci dan kelompok B streptokokus dapat terlihat seperti S pneumoniae. Hasil Pewarnaan Gram CSF pada anak-anak muda dengan meningitis yang positif 90-100% dari waktu, tetapi teknik CSF pewarnaan Gram mungkin sedikit kurang sensitif pada anak-anak yang lebih tua.
  • Kultur Kultur S pneumoniae dari biasanya cairan tubuh steril (misalnya, darah, CSF, cairan pleura, efusi telinga tengah, cairan sinovial) menetapkan diagnosis definitif.
  • Lakukan uji kerentanan ketika terdapat infeksi invasif

Pemeriksaan spesifik

Untuk masing-masing sindrom klinis berikut, rekomendasi, pengujian spesifik adalah sebagai berikut:

  • Otitis media atau sinusitis Tympanocentesis dan budaya bakteri cairan telinga tengah harus dilakukan pada anak dengan otitis media kronik refrakter terhadap pengobatan antibiotik. Hal ini memerlukan keahlian teknis.
  • Cairan Sinus harus diperoleh dan dikirim untuk kultur bakteri jika sinusitis refrakter terhadap pengobatan antibiotik.
  • Kultur  saluran pernapasan yang tidak dapat diandalkan dalam menentukan infeksi karena tingginya tingkat anak-anak tanpa gejala membawa S pneumoniae.
  • Okultisme bakteremia Kultur darah dengan jumlah volume yang cukup (minimal 2 mL) diindikasikan.
  • Pneumonia Kultur dahak sulit untuk mendapatkan dari anak-anak, dan hasil mungkin palsu positif karena tingginya tingkat kolonisasi saluran pernapasan atas pada populasi ini. Kultur darah harus diperoleh pada semua pasien, meskipun hanya 25-30% dari pasien dengan pneumonia pneumokokus memiliki hasil positif pada kultur darah.
  • Radang selaput Otak Ketika dicurigai meningitis, pungsi lumbal harus dilakukan. CSF harus dikirim untuk jumlah sel, kadar protein, kadar glukosa, pewarnaan Gram, dan budaya. Tes antigen diperlukan hanya jika pasien pra-perawatan dengan antibiotik. Kultur  darah juga harus diperoleh untuk lebih memastikan diagnosis dan patogen.
  • Osteomielitis / septic arthritis Prosedur termasuk biopsi bedah atau aspirasi sendi, cairan atau tulang dibudidayakan selama organisme. Lakukan kultur darah karena bakteremia sering muncul.

Pencitraan

  • Radiografi dada dapat mengungkapkan konsolidasi lobar atau segmental atau temuan khas pneumonia bulat.
  • CT scan kepala dilakukan pada anak yang lebih tua dengan meningitis untuk mengecualikan tekanan intrakranial meningkat sebelum melakukan pungsi lumbal.
  • Tidak ada bukti kuat bahwa ada temuan CT lebih baik daripada pemeriksaan fisik untuk memprediksi komplikasi dari pungsi lumbal, dan, pada kebanyakan pasien, CT scan menyebabkan penundaan yang tidak perlu dari pungsi lumbal. Pada anak-anak dengan ubun terbuka, kepala CT scan tidak diperlukan kecuali temuan fisik menunjukkan komplikasi atau diagnosis selain meningitis. Pada anak-anak dengan demam persisten meskipun terapi antimikroba yang tepat, CT scan kepala, MRI atau pemeriksaan lainnya, harus dilakukan untuk menyingkirkan empiema subdural. MRI lebih sensitif dibandingkan CT scan  dalam mendeteksi empiema subdural atau epidural.

 

www.mediaimunisasi.com

Provided By: MEDIAIMUNISASI.COM Supported By: GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation “We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 29614252 email : judarwanto@gmail.com Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC Online” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Clinical – Editor in Chief : Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician email : judarwanto@gmail.com Mobile Phone O8567805533 PIN BBM 76211048 Komunikasi dan Konsultasi online : twitter @widojudarwanto facebook dr Widodo Judarwanto, pediatrician Komunikasi dan Konsultasi Online Alergi Anak : Allergy Clinic Online Komunikasi dan Konsultasi Online Sulit makan dan Gangguan Berat Badan : Picky Eaters Clinic Komunikasi Profesional Pediatric: Indonesia Pediatrician Online
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2014, MEDIA IMUNISASI Information Education Network. All rights reserved

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s